Warum ist Pflegedokumentation zur Qual geworden?

Vor einigen Jahren kam das Statistische Bundesamt, im Rahmen des eigenen Programms zum Bürokratieabbau, zu den Erkenntnissen, dass rund 20% der Mitarbeiter in Pflegeeinrichtungen ausschließlich dokumentieren und nicht in der praktischen Pflege arbeiten [...] Am höchsten seien die Kosten [...] bei der Pflegedokumentation.

 Es liegt auf der Hand, dass sich Pflegende in Deutschland bezüglich der Dokumentation bis vor kurzer Zeit in einer fast dramatischen Situation befanden. Es gab   nicht nur in den Pflegeverbänden, sondern auch bei den Pflegeexperten eine fast völlige Übereinstimmung, dass der Dokumentationsaufwand übermäßig, überbordend und für Pflegende sehr belastend war.

 An Lösungsvorschlägen mangelte es nicht, jedoch wurden sie meistens sehr allgemein gehalten, als Kritik an der "Politik" oder "Kassenpolitik" oder auch als Empfehlung zur Vereinfachung der Prüfverfahren. Hierbei tratt meist in den Vordergrund die Kritik an den Doppelprüfungen, die vermieden werden sollten, oder es fand eine Aufzählung der diversen als unnötig oder überflüssig empfundenen Dokumentationsaufgaben aus der pflegerischen Praxis statt.

Es fehlte eine Analyse der systemischen Ursachen und es fehlten auch die Ideen von einer sinnvollen Alternative, die mit sich mögliche Zeitersparnisse bringen könnte, unter Beibehaltung der gleichen oder Erlangung einer höheren Pflegequalität.

 Im Juli 2013 legte die Ombudsfrau zur Entbürokratisierung der Pflege Empfehlungen zur  Effizienzsteigerung der Pflegedokumentation  vor. Heute ist das neue System der Pflegedokumentation bundesweit in der Einführungsphase

 Doch wie kam es dann überhaupt dazu, dass das Dokumentieren ungewollte und statistisch belegte auffällige Ausmaße erlangen konnte?

Es ging wohl um die praktische Umsetzung von Richtlinien und Grundsätzen.

Nehmen wir als Beispiel einen der wichtigsten Grundsätze des MDK (Dokument Maßstäbe und Grundsätze für die Qualität und Qualitätssicherung sowie für die Entwicklung eines einrichtungsinternen Qualitätsmanagements nach § 113 SGB XI in der stationären Pflege aus dem Jahr 2011):

Die vollstationäre Pflegeeinrichtung fertigt eine individuelle Pflegeplanung und legt erreichbare Pflegeziele, deren Erreichung überprüft wird, fest. Die Pflegeplanung muss der Entwicklung des Pflegeprozesses entsprechend kontinuierlich aktualisiert werden.

 Eine wesentliche Frage ist hierbei: was ist eigentlich eine individuelle Pflegeplanung?

Nach jedem in Deutschland praktizierten Pflegemodell wird der Mensch als ein ganzheitliches Wesen, eben als ein Individuum verstanden.

Ziel der Pflegeplanung ist es, unter Einbeziehung des Bewohners seine Fähigkeiten, Ressourcen und Pflegeprobleme zu identifizieren... (O.g. Dokument Maßstäbe...)

 Pflegeplanung erscheint so als Teilabbild der Individualität einer gepflegten Person: individuelle Biographie fließt in sie ein, jede Vorliebe oder Abneigung wird in sie integriert. Da theoretisch jede einzelne Begebenheit aus dem Leben der gepflegten Person eine gewisse pflegerische Relevanz haben kann,   könnte auch Pflegeplanung genauso detailliert und ausführlich wie das Leben selbst werden. Da jede Individualität unerschöpft ist, so dürften auch einer Pflegeplanung keine Grenzen gesetzt werden. Hier befand sich eine Quelle der immanenten Bürokratisierung der Pflegedokumentation.

 Aus dem auf den ersten Blick unbestrittenen Grundsatz, dass die Einrichtung verpflichtet ist, eine individuelle Pflegeplanung anzufertigen, folgte eine häufig unglückliche und zeitlich sehr aufwändige praktische Umsetzung: um die Individualität der Pflegeplanung nicht zu gefährden, mieden Pflegekräfte gleiche oder ähnliche Formulierungen zu den routinemäßigen Tätigkeiten und neigten dazu sich in die Beschreibungen der Abläufe bei einzelnen Klienten minutiös zu vertiefen. Sie gingen davon aus, dass mit mehr pflegeirrelevanten Details eine Planung automatisch individueller wird!

 Die Individualität eines Pflegeplanes wird nicht durch detailtreue ausführliche Beschreibung der Pflegeintervention bestimmt, sondern sie stellt einen Ausdruck der im Vorfeld durchgeführten Assessments und deren konkreten Ergebnissen dar. Ergaben die Assessments keine spezifische, d.h. keine pflegerelevante Erkenntnisse, dann dürfte sich der Pflegeplan auf einen in der Einrichtung geltenden Pflegestandard beziehen und somit könnte die zuständige Pflegefachkraft auf eine detaillierte Beschreibung verzichten.

 Die beschriebene Praxis beruhte auf einem missverstandenen Sinn und Zweck der Pflegeplanung. Nicht jedes individuelle Merkmal der gepflegten Person oder der Pflegeumgebung ist pflegerelevant und sollte auch nicht automatisch Platz in der  Pflegeplanung finden. Nicht Individualität des Menschen sollte in der Pflegeplanung abgebildet werden, sondern seine individuelle Pflegebedürftigkeit.

 Eine weitere wichtige Quelle des übertriebenen Dokumentierens waren falsch angewandte pflegerische Assessments.

Seit Jahren werden vor den deutschen Pflegeexperten Expertenstandards entwickelt, um in der pflegerischen Praxis für Orientierung und Einhalten von gleichen Prinzipien zu sorgen. Die Expertenstandards bieten aber keine konkreten Assessments oder Prüfungsinstrumente dar.

 Die Anzahl pflegebezogener Assessments-Instrumente ist inzwischen sehr groß. Allerdings gibt es keine geprüften oder normierten Verfahren. In der Praxis stellte sich die Frage: Wie soll ich einen Expertenstandard umsetzen? Hier steckt eine Schwierigkeit in der Anwendung von den ungeeigneten (falschen) Assessments, aber auch in der falschen Anwendung von richtigen Assessments.

Die Assessments werden angewandt, um bei den betreuten Menschen Probleme, Risiken und Ressourcen zu erkennen, und so die entsprechenden Bereiche der Pflegeplanung mit abzuleitenden Pflegeinterventionen erstellen zu können. Grundsätzlich gilt: ist ein Risiko oder Problem vorhanden, muss gehandelt werden. Die Handlungsweise wird dann in der Pflegeplanung durch die Pflegeinterventionen festgelegt. So wird durch die verknüpfte Reihenfolge Pflegeassessment - Pflegeplanung - Intervention eine Arbeitsanweisung an die Pflegekräfte gegeben: sie handeln danach und verhindern durch prophylaktische Maßnahmen, dass Schäden bei Klienten entstehen, oder, dass sich bestehende Schäden verschlimmern.

 Es ist leider nicht möglich, generelle Regeln herauszufinden, um festzustellen, wann ein Risiko vorhanden ist und wann nicht. Dynamik des Pflegeprozesses führt dazu, dass sich die konkrete Gefährdung schnell ändern kann. Um die Gefahr einer versäumten Pflegeintervention zu verhindern, entscheiden sich Einrichtungen dazu, lieber zu viel zu testen, zu prüfen und zu dokumentieren als zu wenig. Auf diese Weise gelangten in vielen Häusern grundsätzlich alle Bewohner auf die Prüflisten und ihre Gefährdung wurde mit dem im Haus geltendem Verfahren regelmäßig eingeschätzt. So  glaubten sich Einrichtungen auf der sicheren Seite zu sehen, da sie sich des Vorwurfes, nichts gemacht zu haben, mit dem Hinweis auf die Dokumentation plausibel erwehren können.

 Auch bei den Menschen, die sich selbständig versorgen und in den Einrichtungen nur Hotelleistungen in Anspruch nehmen, wurden Assessments durchgeführt, um zu belegen, dass diese Klienten tatsächlich keinerlei Unterstützung bedürfen.

Ohne Assessment oder ohne eine vorherige Prüfung meinte man, dass es keine Gewissheit über die Pflegebedürftigkeit gibt.

Wie sehen aber die Prüfinstrumente und die Assessments aus? Allgemein gültige Standard-Assessments gibt es in Deutschland nicht. Expertenstandards stellen eine Art Richtlinien dar, bieten aber keine konkreten Verfahren oder Tests. Eine Einrichtung kann nicht in eigener Regie solche Instrumente entwickeln, es ist durchaus einfacher, sie zu übernehmen. Sie werden häufig durch die Hersteller von diversen Dokumentationssystemen entwickelt und zur Verfügung gestellt. Dazu gehören auch die Anbieter von Softwarelösungen. Den überlasteten Anwendern in den Einrichtungen empfehlen sich diese mit ihren interdisziplinären Teams als ausgewiesene Fachleute, die  Licht in die Dunkelheit von MDK-Richtlinien, Stellungnahmen, Vereinbarungen und Empfehlungen bringen können. So wird auch die praktische Umsetzung von Expertenstandards diesen Experten überlassen, sie entwickeln die konkrete Gestaltung von Pflegeassessments und erarbeiten die Messinstrumente. Da aber die Pflegeassessments nicht normiert und standardisiert sind, ist  im Prinzip hinsichtlich Aufwandes oder der Länge des Verfahrens (fast) alles erlaubt. Sehen Sie dazu hier mehr.

 Bürokratischer Dokumentationsaufwand ließ sich auch vor der Zeitalter der SIS weiter reduzieren, hätte man die ungeprüften, unstandardisierten Assessments in den verschiedenen Dokumentationssystemen einer Analyse des Zeitaufwand-Nutzen-Verhältnisses unterzogen. Wie viel Zeit nimmt das Verfahren in Anspruch und wie hilfreich ist es tatsächlich? Unter Umständen wäre es besser, auf zeitaufwändige und wenig hilfreiche Assessments zu verzichten und den Pflegekräften mehr Freiheit in der individuellen Erfassung von Beeinträchtigungen ihrer Klienten einzuräumen.

 Die letzten Versionen von Expertenstandards und das neue Strukturmodell zur Entbürokratisierung der Pflegedokumentation setzen auf die Kompetenz einer geschulter Fachpflegekraft. Sie stellen einen grundlegenden Abkehr von den nutzlosen und zeitraubenden Assessments und ermöglichen eine menschenorientierte Dokumentation.