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Die Strukturierte Informationssammlung (SIS) revolutioniert die bisherige pflegerische Dokumentationspraxis. Alle bisherigen Doku-Systeme, unabgesehen davon auf welches Pflegemodell sich stützen, scheiterten beim Versuch, einen ganzheitlichen Menschen in der Dokumentation abzubilden und dabei auch seine existenziellen, religiösen und sexuellen Eigenart miteinzubeziehen. Das neue SIS System orientiert sich ausschließlich an der Pflegebedürftigkeit des Menschen, wobei sich die Handlungen des Pflegenden sowohl in der Sichtweise der Gepflegten, als auch der Pflegenden begründen.

Das erste Einführungsfeld (Feld B). Was bewegt Sie im Augenblick? Was brauchen Sie? Was können wir für Sie tun? In diesem Bereich wird die Sichtweise des Pflegebedürftigen beschrieben, sie sollte möglichst wortgetreu dokumentiert werden. Wie sieht er seine Pflegebedürftigkeit, was für Hilfe oder Unterstützungsbedarf meint er, dass er benötige? Was würde er gerne verändern, auch wenn das unrealistisch, bzw. nicht realisierbar ist? Welche Erwartungen stellt er an die Einrichtung, bzw. an den Pflegedienst? Welche Informationen wären hilfreich? Wie ist die Sichtweise pflegender Angehöriger/Pflegepersonen? Wie sehen sie den Hilfebedarf? In diesem Bereich werden auch biographische Daten aufgenommen und bei Bedarf festgehalten, besonders wenn sie eine pflegerische Relevanz haben. Diese Daten können in der Gesprächsvorbereitung den Unterlagen entnommen werden, sie können aber durchhaus während der Bearbeitung Themenfelder nachträglich einfließen. Das Feld B wird in der Regel einmal, bei der Neuaufnahme, ausgefüllt, wenn aber die SIS komplett überarbeitet wird, z.B. bei erheblichen Veränderungen, bzw. Verschlechterungen des Allgemeinzustandes dann kann auch dieser Bereich neu ausgefüllt werden.

Feld C1 (Themenfelder)

Während im Einführungsbereich der Pflegebedürftige zur Sprache kommt, wird in den Themenfelder fachliche Einschätzung der Pflegekraft dokumentiert.

1. kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Was kann hier dokumentiert werden? Kennt der pflegebedürftige Mensch seine Angehörige, oder auch Pflegekräfte aus dem ambulanten oder stationärem Bereich? Kann er sich in der räumlichen Umgebung zurechtfinden, z.B. die Toilette finden? Sind zeitliche Strukturen erkennbar? Kann er den Wochentag, Monat oder Tagesabschnitte, Uhrzeit benennen oder einschätzen? Kann er sich an ein kurz zurückliegendes Ereignis erinnern oder die Ereignise aus ferner Vergangenheit berichten? Kann er eine Mehrschrittige Alltagshandlung in der richtigen Reihenfolge auszuführen, z.B. sich ankleiden? Kann der pflegebedürftige Mensch Entscheidungen im Alltagsleben treffen, z.B. im Markt einkaufen, witterungsangepasste Kleidung anziehen, seine Angehörige oder Bekannten anrufen. Kann er Sachverhalte und Informationen verstehen, bzw. Situationen, Ereignisse oder schriftliche/mündliche Information aufzunehmen und richtig deuten? Kann er Risiken und Gefahren in der häuslichen wie auch in der außerhäuslichen Umgebung erkennen? Dazu gehören beispielsweise Strom- und Feuerquellen, Barrieren und Hindernisse auf dem Fußboden bzw. auf Fußwegen. Kann er elementare Bedürfnisse, wie z.B. Hunger, Durst, Schmerz mitteilen? Kann er Aufforderungen zu alltäglichen Grundbedürfnissen wie z.B. essen, trinken, kleiden erkennen, bzw. umsetzen? Kann er in einem Gespräch Gesprächsinhalte aufnehmen und sinnvolle Antworten geben?

2. Mobilität und Beweglichkeit

Kann der pflegebedürftige Mensch Positionswechsel im Bett durchführen, z.B. sich im Bett drehen, aufrichten, hochlegen? Kann er stabile Sitzposition halten? Kann er aus sitzender Position aus eigener Kraft aufstehen und sich auf einen Rollstuhl/Toilettenstuhl, Sessel o.ä. umsetzen? Ist bei diesen Verrichtungen personelle Hilfe erforderlich? In welchem Maße? Selbständigkeit ist auch dann gegeben, wenn der pflegebedürftige Mensch zwar keine Fremdhilfe benötigt, aber Hilfsmittel benutzt oder sich am Mobiliar anstützt.

 Themenfeld 3: Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen

In diesem Bereich geht es NICHT um pflegerische Folgen der medizinischen Tatsachen, bzw. Diagnosen. Hier geht es um die Durchführung ärztlich verordneter Maßnahmen, die sich auf Behandlung einer Erkrankung beziehen. Müssen die Medikamente nur gestellt werden, muss auf die Einnahme gelegentlich erinnert werden, oder müssen sie immer verabreicht werden? Misst der Diabetiker den Blutzuckerwert selbständig, spritzt er seinen Insulin selbst? Finden Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung statt, z.B. Physiotherapie? Ist der pflegebedürftige Mensch in der Lage, den Arzt selbst zu besuchen, oder ist eine Begleitung unumgänglich?

Themenfeld 4: Selbstversorgung

Hier wird beschrieben was der pflegebedürftige Mensch noch alleine machen kann uns was nicht, wie sieht es aus mit seiner Selbstpflegekompetenz. Die Hilfe bei pflegerischen Verrichtungen und Pflegeaufwand sind nicht nur von den bestehenden Einschränkungen abhängig, sondern in großem Maße auch davon, was die pflegebedürftige Menschen trotz ihrer Einschränkungen tun können und tun. Konkret kann in diesem Bereich folgendes festgehalten werden: kann sich pflegebedürftiger Mensch alleine vorderen Oberkörper waschen, kann er sich kämmen, Zähne putzen, Prothese reinigen, rasieren? Kann er duschen oder baden? Bei allen diesen Verrichtungen wichtig ist, zu differenzieren, ob sie selbständig, überwiegend selbständig, überwiegend unselbständig oder unselbständig ausgeführt werden. Kann sich pflegebedürftiger Mensch Oberkörper / Unterkörper an- und auskleiden? Kann er Toilette aussuchen und benutzten selbständig, überwiegend selbständig, überwiegend unselbständig oder unselbständig? Kann er Folgen einer Harn- oder Stuhlinkontinenz bewältigen benutzten selbständig, überwiegend selbständig, überwiegend unselbständig oder unselbständig?

Themenfeld 5: Leben in sozialen Beziehungen

Welche Aktivitäten und Ereignisse sind noch selbständig möglich, wo ist Fremdhilfe erforderlich? Kann der pflegebedürftige Mensch den Tagesablauf selbst gestalten und sich an Veränderungen anpassen? Ist Planungsfähigkeit zur Umsetzung von Alltagsroutinen vorhanden? Ist er im Bereich Ruhen und Schlafen selbständig, überwiegend selbständig, überwiegend unselbständig oder unselbständig? Kann er in die Zukunft gerichtete Planungen vornehmen? Pflegt er Kontakte auch zu Personen außerhalb des direkten Umfeldes.

Risikoeinschätzung (Matrix) in der SIS, Abschnitt C2

Aufgrund von Informationen aus den Themenfeldern der SIS werden hier Risiken eingeschätzt. Mittels eines einfachen Ankreuzverfahrens werden die Probleme, bzw. Risiken festgehalten. Früher benutzte man dafür meistens verschiedene Assessments, häufig wurden die gleichen Daten mehrmals eingegeben. Manchmal war es nötig, abhängig vom Dokumentationssystem sehr viele Optionen zu bearbeiten. Sehen Sie dazu mehr hier und hier.  Mit dem neuen System können zusätzliche Assessments entfallen, müssen aber nicht. Pflegefachkraft entscheidet selbst, ob die Risikoeinschätzung in der SIS Matrix weitere Einschätzungen erfordert oder nicht. Im Prinzip oder im Regelfall sollten mit der Risikoeinschätzung die Grundlagen für Maßnahmenplanung gelegt werden. Die Bearbeitung der Matrix, bzw. ausgewählten Optionen müssen mit den vorher eingegebenen Daten in den Themenfeldern korrespondieren

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